Bericht 2010 Kardiovaskuläre Rehabilitation
Eine individualisierte Rehabilitation und die enge Zusammenarbeit mit allen Partnern des Behandlungspfades sind wichtige Voraussetzungen, um den vielfältigen Bedürfnissen der Herzpatienten zu entsprechen.
Das Berner Reha Zentrum stellt für alle aufgenommenen Patientinnen und Patienten ein bedürfnisgerechtes, modernes und wirtschaftliches Rehabilitationsangebot bereit. Betrachtet man im Bereich der kardialen Rehabilitation die Entwicklung der letzten zehn Jahre, ist festzustellen, dass sich die Patientenbedürfnisse ebenso verändert haben wie die Behandlungsangebote der vor- und nach gelagerten Beteiligten.
Komplexe Erkrankungen in Etappen behandeln
Ein Beispiel veranschaulicht diesen Sachverhalt. Ein 78-jähriger, etwas übergewichtiger Patient leidet seit Jahren an einer koronaren Herzkrankheit, und seine Zuckerkrankheit konnte in letzter Zeit immer schlechter mit Tabletten eingestellt werden. In den vergangenen Jahren wurde schon zweimal ein Herzkranzgefäss mit einer Ballondilatation erweitert. Auch die Beingefässe und die Augen bedurften bereits fachärztlicher Behandlung. In den letzten Wochen verschlechterte sich die Situation. Zunehmende Atemnot, geschwollene Beinen und Angina pectoris erschwerten es schliesslich dem sonst sehr aktiven Patienten erheblich, das Haus zu verlassen. Er suchte den Hausarzt auf und erwartete, dass ihn die Behandlung von seinen Schmerzen und der Atemnot befreien würde. Zudem lag ihm viel daran, auch wieder Ausflüge mit seinen Enkelkindern unternehmen zu können, und schliesslich sollte der verbesserte Zustand möglichst lange anhalten.
Der Hausarzt schickt ihn für eine Untersuchung der Herzkranzgefässe ins Spital. Am zweiten Tag wird er nach Hause entlassen: Eine Bypassoperation ist notwendig. Dafür tritt er eine Woche später erneut im Spital ein. Am 8. Tag nach der Operation kann er aus Sicht des Chirurgen das Spital verlassen. Aus medizinischer Perspektive ist das Herz geflickt, die Angina pectoris behoben, und die Herzfunktion wird sich wahrscheinlich im Laufe einiger Wochen und mit medikamentöser Hilfe verbessern. Der Patient allerdings nimmt seinen Zustand anders wahr. Er leidet nach wie vor an starken Schmerzen, die Atemnot ist schwerer als vor der Operation, und gegangen ist er mit der Physiotherapeutin erst etwa 80 Meter. Zwar ist mit der verbesserten Blutversorgung des Herzens der wichtigste Schritt gemacht; das eigentliche Behandlungsziel wurde jedoch noch nicht erreicht. Der Patient muss nun seine Leistungsfähigkeit schrittweise verbessern und die verkümmerte Muskulatur trainieren. Ausserdem gilt es, die Herzmedikamente ebenso wie die Therapie der Begleiterkrankungen, insbesondere des Diabetes, optimal anzupassen. Der Patient soll lernen, welche Aktivitäten und Belastungen für ihn gesund sind und wo seine Grenzen liegen. Dies ist heute nicht mehr Aufgabe des Akutspitals; dessen Auftrag lautete einfach „Bypassoperation“, und der im Rahmen der Fallpauschale bezahlte Preis reicht einzig für die Operation und die frühpostoperative Betreuung. Es braucht deshalb eine Rehabilitation, die diese Behandlung im Rahmen einer Behandlungskette weiterführt. Am Ende der Rehabilitation soll der Patient seine Ziele möglichst vollständig erreicht haben und genau wissen, wie er sich weiter verhalten soll. Meistens sind auch nach Beendigung der Rehabilitation Therapiemassnahmen erforderlich: Der Hausarzt kontrolliert die Medikamente, passt sie bei Bedarf an und unterstützt den Patienten in der Umsetzung des Gelernten. Je nach Zustand sind Spitex-Hilfe nötig oder der Besuch einer Herzgruppe sinnvoll.
Therapien an veränderte Ansprüche anpassen
Das ausführlich beschriebene Beispiel zeigt, dass heute bei komplexen Erkrankungen ein gutes Therapieresultat nur durch eine Abfolge von Behandlungsschritten erreicht werden kann. Die Rehabilitation mit ihrer ganzheitlichen Betrachtungsweise hat dabei unter anderem wegen der Einführung der Fallpauschalen an Bedeutung gewonnen, da sich die Akutspitäler auf eine einzelne Intervention beschränken müssen. Standardisierte Rehabilitationsprogramme für jüngere oder gut mobile, nicht zu kranke ältere Herzpatienten, werden heute weitgehend ambulant durchgeführt. Deshalb haben sich während der letzten Jahre im stationären Bereich die Anforderungen ans Rehabilitationsprogramm parallel mit den Patienten gewandelt. Dies auch deshalb, weil immer öfter auch sehr alten und kranken Patienten mittels kardiologischen oder herzchirurgischen Interventionen noch geholfen werden kann. So muss sich das Rehabilitationsprogramm laufend den sich wandelnden Ansprüchen anpassen. Es gilt, die individuellen Bedürfnisse und Defizite zu erfassen, die Ziele zu definieren und die Massnahmen individuell zu planen. Die früher aus Rehabilitationssicht etwas exotische, präventionsorientierte, stark standardisierte kardiale Rehabilitation nähert sich damit im stationären Bereich immer mehr den andern Rehabilitationslinien an. Dies führt z.B. auch zu einer zunehmenden Individualisierung der Aufenthaltsdauer, was durch die konstante mittlere Aufenthaltsdauer verschleiert wird.
Die Anpassungen, die wir am Programm vorgenommen haben, unterstützen diese individualisierte Rehabilitation. Unsere Patienten benötigen immer mehr einzelphysiotherapeutische Leistungen, beispielsweise um das Gangbild zu verbessern oder um das Treppensteigen und den Umgang mit Hilfsmitteln zu erlernen. Wenn nötig, können fürs Training einfacher Funktionen wie etwa Körperpflege oder sich Anziehen die Ergotherapeutinnen beigezogen werden. Einige Patienten profitieren auch von den bei uns in den letzten Jahren aufgebauten geriatrischen Therapiemodulen wie Tai Chi, Gedächtnistraining oder Sturzprophylaxe. Der Übergang zur geriatrischen Rehabilitation ist dabei fliessend und eine Abgrenzung der beiden Rehabilitationsformen oft willkürlich. Unseres Erachtens gehören Patienten nach kardialen und insbesondere herzchirurgischen Interventionen jedoch in eine "angepasste" kardiale Rehabilitation, da der Umgang mit Komplikationen, die Anpassung der Therapien an den kardialen Zustand und die Abstimmung der kardialen medikamentösen Behandlung entsprechendes Fachwissen erfordern.
Gute Zusammenarbeit mit den Partnern
Werden „komplexe“ Patienten in einer segmentierten Behandlungskette behandelt, ist es wichtig, die Schnittstellen zu kennen und die Möglichkeiten und Grenzen der Partner richtig einzuschätzen. Die Partnerschaft mit den Zuweisern wurde auch im vergangenen Jahr gepflegt, unter anderem mit gegenseitigen Besuchen und Fortbildungsangeboten. Mit dem Inselspital und einer Krankenkasse wurde ausserdem ein Pilotprojekt zur Prüfung einer Pfadfinanzierung gestartet.
Intensiviert wurden auch die Verknüpfungen zu den nachbehandelnden Institutionen. Die Kontakte zu den Spitex-Diensten waren schon in den Vorjahren eng und wurden mit wichtigen Institutionen durch gegenseitige Kontakte gepflegt. Neu aufgebaut wurde die Zusammenarbeit mit Medi-24 zur Nachbetreuung von Patientinnen und Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz. Hier besteht ein Angebot, bei dem speziell ausgebildete Pflegende durch regelmässige Telefonkontakte die Patienten beim kooperativen Verhalten in der Therapie und in der Selbstkontrolle der Symptome unterstützen. Der Hausarzt wird darüber immer informiert. Damit kann eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes frühzeitig erkannt und ärztlich behandelt werden. Die Patienten sollen bei besserer Gesundheit und damit mit höherer Lebensqualität leben können. Dazu besteht die Hoffnung, dass für die Patienten belastende und fürs Gesundheitssystem teure Rehospitalisationen vermieden werden können.
Ebenfalls an Bedeutung gewinnt für unsere Patienten die sogenannte "Staffel-Rehabilitation". Diese ist zugeschnitten auf eine Gruppe von eher jüngeren, weniger schwer kranken Patientinnen und Patienten, die nach einem Akutereignis noch stationäre rehabilitative Massnahmen oder eine engmaschige medizinische Überwachung benötigen, jedoch damit rasch selbständig werden und längerfristig von intensiven kardialen sekundärpräventiven Massnahmen profitieren. Diese Patienten absolvieren den ersten Teil der Rehabilitation stationär, wobei sich die Dauer nach dem Funktionszustand richtet. Sobald dieser es zulässt, wechseln sie für eine leicht verkürzte Dauer in ein ambulantes Programm. Letztes Jahr konnten bereits über 30 Patientinnen und Patienten von dieser Rehabilitationsform profitieren.